
病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。

有的人全身滚烫,高烧不退,可偏偏喜欢裹着厚被子、靠近衣物和火源,这种情况说明热浮在皮肤表面,身体深处反而是寒的;还有的人浑身发冷,却偏偏不愿意穿衣服、盖被子,这正好相反,是寒在皮肤,热在骨髓、在身体深处。这种“反常”的冷热感觉,正是判断病邪在表还是在里的关键。单凭表面冷或热来下结论,往往会误诊,必须结合怕冷还是怕热、喜欢靠近还是远离衣物火源来整体判断。
像经典的伤寒病,多数就是表面壮热、里面却是寒。患者虽然高烧,可常常把被子捂得严严实实,即便是盛夏,也要穿棉衣,还总想靠着火烤。眼睛红、鼻子干、嘴唇起疮,看起来全是热象,但病人常常形容后背像被冷水浇过一样,严重的甚至感觉像躺在冰水里一样冷。这才是这个病真正的底子:外热内寒。不过有一点非常重要,这类病人胸口和腹部通常是没有明显不适的,这正说明病邪还停留在体表,没有真正入里。

这种情况下,用麻黄汤是最合适的,一次发汗,往往就能见效。但关键在于麻黄的用量,绝对不能太轻。量轻了,汗出不来,病也解不开,反而容易拖成重症。
有些人一提到麻黄就害怕,担心发汗会伤阳气,其实从长期临床来看,只要用得得当,并不会出现所谓“亡阳”的情况,但是也不能太大量。剂量太小又经过蜜炙,发汗无力,病邪反而被困在体内。但是现代药理学认为,麻黄过量可能导致心悸、血压升高、焦虑、多汗等不良反应,严重时可引发心律失常、中风甚至死亡。 其主要成分麻黄碱和伪麻黄碱具有兴奋中枢神经、收缩血管等作用,过量使用会突破人体耐受阈值,引发毒性反应。
如果在发汗之后,出现胃里略微发燥、口干、小便短少、大便不畅的情况,可以用调胃承气汤稍作调理,让里热随大便排出,余邪尽去,病也就算彻底好了。这类病的核心思路,就是“先解表、再和里”,顺着病势走,往往轻松而愈。可一旦在初起阶段判断失误,该发汗时不敢发,该用麻黄时不用,病就容易转入复杂阶段,治疗难度也会随之增加。

还有一类所谓的温热病,表面看似微微怕冷,可病人却常常对着风坐着,冬天也想脱衣服,甚至喝冷饮、用凉水洗脸,还总觉得热得难受。这种情况就完全不同了。表面怕冷只是个假象,真正的病机是里面实实在在有热,被湿、痰等病理产物困住,热气出不来,就会出现手足发冷、甚至厥逆的表现。有的还伴随口渴欲冷饮,这才是判断里热真假的关键。
如果是实热内伏、积滞在里的情况,当用大承气汤通下,这是经典中厥证当下的代表方子,通则不痛,热去则厥回。如果是另一种情况,本身阴液不足,体内津液亏虚,脉象在手腕尺部又偏弱,这时候是阴不足以制阳,虚火内陷,就不能用峻下之法,而应当用人参白虎汤,在清热的同时益气生津。再配合麦冬、生地、玉竹、瓜蒌根这类养阴生津、清热解渴的药,多数都能很快见效。用对了药,往往转危为安;一步走错,却有可能在极短时间内酿成严重后果,因此辨证必须极其谨慎。

需要特别提醒的是,这里所谓的“骨髓”,并不是从解剖学上去理解,更不是单指肾或少阴,而是指病邪已经深入体内、属于“在里”的概念。如果误以为一见“骨髓”就往肾经、少阴去套用,很容易走偏路。中医看病,从来不是死抠字面,而是要通过寒热、虚实、表里、阴阳的整体变化来判断病势的走向。真正把这些关节理顺了,面对发热、畏寒、手脚冷、口渴等看似矛盾的症状,也就能做到心中有数,用药才会真正得心应手。
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