病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
有的人全身滚烫，高烧不退，可偏偏喜欢裹着厚被子、靠近衣物和火源，这种情况说明热浮在皮肤表面，身体深处反而是寒的；还有的人浑身发冷，却偏偏不愿意穿衣服、盖被子，这正好相反，是寒在皮肤，热在骨髓、在身体深处。这种“反常”的冷热感觉，正是判断病邪在表还是在里的关键。单凭表面冷或热来下结论，往往会误诊，必须结合怕冷还是怕热、喜欢靠近还是远离衣物火源来整体判断。
像经典的伤寒病，多数就是表面壮热、里面却是寒。患者虽然高烧，可常常把被子捂得严严实实，即便是盛夏，也要穿棉衣，还总想靠着火烤。眼睛红、鼻子干、嘴唇起疮，看起来全是热象，但病人常常形容后背像被冷水浇过一样，严重的甚至感觉像躺在冰水里一样冷。这才是这个病真正的底子：外热内寒。不过有一点非常重要，这类病人胸口和腹部通常是没有明显不适的，这正说明病邪还停留在体表，没有真正入里。
这种情况下，用麻黄汤是最合适的，一次发汗，往往就能见效。但关键在于麻黄的用量，绝对不能太轻。量轻了，汗出不来，病也解不开，反而容易拖成重症。
有些人一提到麻黄就害怕，担心发汗会伤阳气，其实从长期临床来看，只要用得得当，并不会出现所谓“亡阳”的情况，但是也不能太大量。剂量太小又经过蜜炙，发汗无力，病邪反而被困在体内。但是现代药理学认为，麻黄过量可能导致心悸、血压升高、焦虑、多汗等不良反应，严重时可引发心律失常、中风甚至死亡。 其主要成分麻黄碱和伪麻黄碱具有兴奋中枢神经、收缩血管等作用，过量使用会突破人体耐受阈值，引发毒性反应。
如果在发汗之后，出现胃里略微发燥、口干、小便短少、大便不畅的情况，可以用调胃承气汤稍作调理，让里热随大便排出，余邪尽去，病也就算彻底好了。这类病的核心思路，就是“先解表、再和里”，顺着病势走，往往轻松而愈。可一旦在初起阶段判断失误，该发汗时不敢发，该用麻黄时不用，病就容易转入复杂阶段，治疗难度也会随之增加。
还有一类所谓的温热病，表面看似微微怕冷，可病人却常常对着风坐着，冬天也想脱衣服，甚至喝冷饮、用凉水洗脸，还总觉得热得难受。这种情况就完全不同了。表面怕冷只是个假象，真正的病机是里面实实在在有热，被湿、痰等病理产物困住，热气出不来，就会出现手足发冷、甚至厥逆的表现。有的还伴随口渴欲冷饮，这才是判断里热真假的关键。
如果是实热内伏、积滞在里的情况，当用大承气汤通下，这是经典中厥证当下的代表方子，通则不痛，热去则厥回。如果是另一种情况，本身阴液不足，体内津液亏虚，脉象在手腕尺部又偏弱，这时候是阴不足以制阳，虚火内陷，就不能用峻下之法，而应当用人参白虎汤，在清热的同时益气生津。再配合麦冬、生地、玉竹、瓜蒌根这类养阴生津、清热解渴的药，多数都能很快见效。用对了药，往往转危为安；一步走错，却有可能在极短时间内酿成严重后果，因此辨证必须极其谨慎。
需要特别提醒的是，这里所谓的“骨髓”，并不是从解剖学上去理解，更不是单指肾或少阴，而是指病邪已经深入体内、属于“在里”的概念。如果误以为一见“骨髓”就往肾经、少阴去套用，很容易走偏路。中医看病，从来不是死抠字面，而是要通过寒热、虚实、表里、阴阳的整体变化来判断病势的走向。真正把这些关节理顺了，面对发热、畏寒、手脚冷、口渴等看似矛盾的症状，也就能做到心中有数，用药才会真正得心应手。
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